看病事故才干判定委托申请书

日期:2019-10-11编辑作者:网站地址

医疗事故技术鉴定委托申请书

编号:

医疗机构名称  法定代表人

医疗机构地址  邮政编码

机构代码

鉴定

申请

代理人姓名 与医疗机构关系 职业

职务

性别 身份证号 联系电话

年龄 通讯地址

患者姓名 病案号 就诊科室

委托鉴定事由(简要诊治经过,请求鉴定理由):

医疗机构:(公章)

代理人签名:

日期: 年 月 日

注明:此表由医疗机构填写

阅读延伸:

医疗事故鉴定的依据是什么

医疗事故鉴定书有些什么内容  

医疗事故鉴定陈述书怎么写?

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